甲狀腺手術中喉返神經(RLN)損傷是常見的并發癥之一，其主要臨床表現是發音異常和呼吸功能障礙。我科自1996～1998年3年間共實施各類甲狀腺手術266例，均采用RLN暴露的方法，使RLN的損傷率明顯下降，現將本組術中如何預防RLN損傷的方法報告如下。

　　1　資料和方法

　　1.1　臨床資料

　　甲狀腺手術226例(268側)，男68例，女158例；年齡2～72歲。其中甲狀腺炎12例，甲狀腺癌17例，結節性甲狀腺腫50例，甲狀腺腺瘤145例，甲亢2例。原發腫瘤最小1.5 cm，最大20 cm。125側為腺葉全切除，143側為甲狀腺次全切除或結節切除。胸骨后甲狀腺6例，二次手術12例。

　　1.2　手術方法

　　局麻或頸叢麻醉132例，全麻94例。皆采取頸前低位領式切口，切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，在頸闊肌的深面翻瓣，不切斷帶狀肌而從頸白線切入至甲狀腺。暴露甲狀腺后，首先結扎甲狀腺中靜脈，對于甲狀腺上極較高的，先處理甲狀腺下極，而甲狀腺下極伸入胸骨后或鎖骨后的，則先處理甲狀腺上極。在處理甲狀腺上極或下極時，盡量靠近甲狀腺的被膜，避免盲目鉗夾。在甲狀腺下動脈或其分支的深面、淺面或分支之間尋找RLN。共解剖神經226例(268側)，其中右側174條，左側94條。

　　2　結果

　　甲狀腺癌腫與RLN粘連一并切除者3例，不計其內。因甲狀腺下動脈出血，止血過程中盲目鉗夾致RLN損傷1例，在神經周圍電凝止血時，由于熱傳導作用造成RLN損傷1例，2例均于術后2～4個月聲帶運動恢復正常。余無一例永久性RLN損傷，損傷率為0.75%。

　　3　討論

　　鑒于耳鼻咽喉-頭頸外科醫生對頸部的解剖十分熟悉，在實施甲狀腺手術時，較其它科室更能得心應手，具有優勢。甲狀腺手術中，RLN的損傷率各家報道不一，為0.3%～9.4%，最高者達13.3%。造成RLN損傷的原因多種多樣，大多為手術操作不規范和解剖結構不熟悉所致。

　　1938年Lahey首次提出甲狀腺手術中常規暴露RLN，以降低神經損傷率，對此至今仍存在爭論。文獻曾提出過各種保護RLN的方法，如一些外科學者主張保護RLN解剖區域的方法。RLN最容易遭受損傷的位置是在甲狀軟骨下角與神經跨過甲狀腺下動脈之間的部位，特別是在其行程的上1/3，甲狀軟骨下角前方、下咽縮肌下方的RLN入喉平面處。RLN暴露方法有3種途徑：①從甲狀腺下動脈徑路，②由甲狀軟骨下角徑路，③由峽部向氣管食管溝徑路。其中，甲狀腺下動脈徑路是暴露RLN最常用方法，甲狀腺下動脈與RLN的毗鄰關系，也一向為許多作者作為重點項目進行研究。雖然兩者的關系不恒定，但神經必定在甲狀腺下動脈深面、淺面或其分支之間通過，神經容易找，費時少。如找不到神經，而且解剖層次正確，則應考慮神經是否有變異。本組有1例“非RLN”。在開展此類手術時，筆者認為：①甲狀腺下動脈在甲狀腺中下1/3處與RLN交織，該部位軟組織疏松，容易解剖，視野清晰，是暴露RLN的最好部位。②尋找RLN時不宜過分向氣管側翻轉，因其容易引起神經的位置變化，造成尋找神經困難甚至損傷。③術中在應用高頻電刀或電凝設備時，避免緊貼RLN操作，以防熱傳導作用對RLN造成損傷。④術中RLN顯露即可，不宜刻意剔光神經周圍的組織。⑤對甲狀腺腫瘤較大者，要考慮到RLN位置的移位。⑥無論局麻或頸叢麻醉，在處理甲狀腺的深面、上下極或與氣管壁相連的組織時，患者的疼痛或氣管牽拉等不適感是不可避免的，有時由于患者配合欠佳而影響手術的操作，故我們主張手術宜在全麻下進行。因術中解剖并顯露RLN，不必觀察患者的嗓音變化。實踐中體會到，直視下解剖暴露并保護RLN全過程，要比保護其解剖區更為確切。